Артериовенозная аневризма

Этот вид аневризмы в большинстве случаев имеет травматический генез и появляется вследствие одновременного повреждения артерии и вены (рис. 18.24, а, б, в). При композиции венозной аневризмы с артериовенозным свищом наблю­дают сочетание обозначенных видов аневризм. При продолжительном существовании артериовенознои аневризмы наступают значимые конфигурации стены приводящей артерии, проявляющиеся в истончении мышечного слоя, фраг­ментации Артериовенозная аневризма и очаговой деструкции внутренней эластичной мембраны, гиперэластозе адвентиции, что обусловливает повышение поперечника артерии. В стене вены, отходящей от аневризмы, напротив, происходит гипертрофия мышечной оболочки и развитие внутренней эластической мембраны. Эти конфигурации время от времени ведут к значительному повышению калибра вены.

Артериовенозные аневризмы и их композиции вызывают Артериовенозная аневризма томные гемодинамические расстройства, для которых свойственны нарушения как пери­ферического кровообращения, так и центральной гемодинамики.

Патологический сброс артериальной крови в венозную систему вызывает нарушение венозного оттока и перегрузку правых отделов сердца. Вследст­вие венозного стаза расширяются поверхностные вены, появляются отек и трофические конфигурации дистальных отделов конечностей. Из-за повышен Артериовенозная аневризма­ного притока крови к правому предсердию развивается рабочая гипертро­фия миокарда, которая потом сменяется миогенной дилатацией и сердечной декомпенсацией.

Ввиду неизменного артериовенозного сброса аневризматический мешок обычно маленький по размерам, наименее напряжен, чем при артериальных аневризмах. В области аневризмы нередко наблюдается расширение подкож­ных вен, которые время от времени пульсируют, и Артериовенозная аневризма определяется симптом "кошачьего мурлыканья". При аускультации над этим участком слушают постоян­ный "дующий" шум, нарастающий в период систолы.

Патогномоничным симптомом артериовенозной аневризмы является урежение пульса на 15—30 ударов в 1 мин, сочетающееся с увеличением ар­териального давления, при пережатии приводящей артерии (симптом Доб­ровольского). Замедление пульса обосновано улучшением сердечной дея­тельности вследствие уменьшения Артериовенозная аневризма притока крови к правым отделам сердца.

Исцеление. При комбинировании свища с аневризмой и при артериове-нозных аневризмах избавляют сообщение меж артерией и веной и в слу­чае необходимости создают пластику пораженных сосудов.

Тромбозы и эмболии

Сужение либо обтурация просвета сосуда свертком крови либо эмболом приводит к острой артериальной непроходимости Артериовенозная аневризма, сопровождающейся ише­мией тканей, лишенных кровоснабжения.

Тромбоз— патологическое состояние, характеризующееся образованием свертка крови в том либо ином участке сосудистого русла.

Этиология и патогенез. Обязательными критериями появления арте­риальных тромбозов являются нарушение целостности сосудистой стены, изменение системы гемостаза и замедление кровотока. Этим разъясняется высочайшая частота тромбозов у лиц, страдающих сердечно Артериовенозная аневризма-сосудистыми забо­леваниями, облитерирующим атеросклерозом, тромбангиитом, сладким диабетом. Часто развитию тромбозов содействуют повреждения стен артерий при ушибах мягеньких тканей, вывихах и переломах костей конечно­стей, компрессия сосудистого пучка опухолью либо гематомой. Острым ар­териальным тромбозам могут предшествовать ангиографические исследова­ния, эндоваскулярные вмешательства, реконструктивные операции на сосу­дах и другие интервенционные Артериовенозная аневризма процедуры. Тромбозы появляются также на фоне неких гематологических (эритроцитоз) и заразных (сыпной тиф) болезней.

Во всех обозначенных случаях ответной реакцией на повреждения эндотелия сосудистой стены является адгезия и следующая агрегация тромбоцитов. Образующиеся агрегаты имеют тенденцию к предстоящему росту, что связа­но с воздействием физиологически активных веществ, цитокинов Артериовенозная аневризма, высвобо­ждающихся из эндотелиальных клеток, макрофагов, нейтрофильных лейко­цитов и тромбоцитов. Интенсивность образования тромбоцитарных агрега­тов зависит и от возможности эндотелия производить ингибиторы агрега­ции, а именно оксида азота (NO), простациклина. Высвобождающиеся из кровяных пластинок тромбоцитарные причины и на биологическом уровне активные вещества не только лишь содействуют агрегации тромбоцитов Артериовенозная аневризма, да и ведут к ак­тивации свертывающей системы крови, понижению ее фибринолитической активности. В итоге на поверхности агрегата адсорбируются нити фиб­рина, образующие сетчатую структуру, которая, задерживая форменные элементы крови, содействует образованию кровяного свертка — тромба. При значимом угнетении литического звена системы гемостаза тромбоз может стать всераспространенным.

Эмболия— закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, который Артериовенозная аневризма обычно представлен частью тромба либо бляшки, "оторвавшейся" от сосуди­стой стены, мигрирующих с током крови по кровеносному руслу.

Этиология и патогенез. У 92—95%нездоровых причинами артериальных эмболии являются заболевания сердца и сначала инфаркт миокар­да (в особенности в 1-ые 2—3 нед заболевания), осложненный томными на­рушениями ритма сердца, острой либо Артериовенозная аневризма приобретенной аневризмой левого же­лудочка.

Предпосылкой эмболии может быть внутрипредсердный тромбоз, часто наблюдающийся при ревматическом комбинированном митральном пороке сердца с доминированием стеноза, мерцательная аритмия. Артериальная эм­болия появляется также при подостром септическом эндокардите и врожден­ных пороках сердца.

Источниками эмболов могут стать тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной Артериовенозная аневризма аорты и больших магистральных артерий (3—4% нездоровых с эм-болиями), атероматозные язвы аорты. Эмболы фиксируются, обычно, в области ветвления либо сужения артерий. Эмболия сопровождается выра­женным рефлекторным спазмом артерий, что ведет к формированию про­долженного тромба, который перекрывает коллатеральные ветки. При тром­бозах и эмболиях магистральных артерий конечностей в соответственных Артериовенозная аневризма сосудистых бассейнах наступает острая гипоксия тканей. В пораженных тканях появляется излишек недоокисленных товаров обмена, что способ­ствует развитию метаболического ацидоза. Нарастание гипоксии отрица­тельно сказывается на течении окислительно-восстановительных процессов в тканях. В их возрастает содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, повышающих проницаемость клеточных и внутриклеточ­ных мембран, в итоге чего развивается Артериовенозная аневризма субфасциальный мышечный отек. Конфигурации клеточного метаболизма и смерть клеток ведут к распаду лизосом, высвобождению гидролаз, лизирующих ткани. Следствием этого является некроз мягеньких тканей. Из ишемизированных тканей в общий кро­воток поступают недоокисленные продукты обмена, калий, миоглобин. На­растает циркуляторная гипоксия, понижается почечная фильтрация.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы острой артериальной Артериовенозная аневризма не­проходимости более выражены при эмболиях. Начало заболевания ха­рактеризуется возникновением неожиданной боли в пораженной конечности. В ее происхождении главное значение имеет спазм — как магистральной артерии, так и коллатералей. Спустя 2—4 ч спазм миниатюризируется, и интенсив­ность боли несколько понижается. К боли присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой Артериовенозная аневризма беспомощности в конечности.

Кожные покровы пораженной конечности получают мертвенно-блед­ную расцветку, которая в предстоящем сменяется соответствующей мраморностью. Вены запустевают, по ходу их образуются впадины (симптом канавки либо высохшего русла реки). Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Кожная температура значи­тельно снижена, в особенности Артериовенозная аневризма в дистальных отделах конечности. Сразу нарушается болевая и тактильная чувствительность, при этом сначала снижа­ется поверхностная, а потом и глубочайшая чувствительность. У нездоровых с тя­желыми ишемическими расстройствами часто развивается полная ане­стезия. Функция конечности нарушена прямо до вялого паралича. В тяже­лых случаях наступает резкое ограничение пассивных Артериовенозная аневризма движений в суставах, время от времени развивается мышечная контрактура. Субфасциальный отек мускул служит предпосылкой болевых чувств, испытываемых нездоровым при пальпа­ции. С прогрессированием местных симптомов усугубляется и общее состоя­ние нездоровых.

Существенное воздействие на клиническую картину заболевания оказывают уровень окклюзии, интенсивность артериального спазма, степень обтурации просвета артерии эмболом, особенности коллатерального кровообра­щения Артериовенозная аневризма и размеры продолженного тромба. Очень томная клиническая симптоматика наблюдается при эмболии бифуркации аорты. Она проявля­ется неожиданными насыщенными болями в нижних конечностях и гипогастральной области, иррадиирующими в поясничную область и промежность. "Мраморный" набросок кожи в течение ближайших 1—2 ч распространяется на кожные покровы ягодиц и нижние отделы фронтальной брюшной Артериовенозная аневризма стены. В связи с нарушением кровообращения в органах малого таза вероятны ди-зурические явления и тенезмы. Пульсация на бедренных артериях не опре­деляется, а зона нарушенной чувствительности добивается нижних отделов животика. Стремительно исчезает двигательная функция конечности, развивается мышечная контрактура, наступают необратимые конфигурации в тканях.

Клиническая картина острого артериального Артериовенозная аневризма тромбоза припоминает тако­вую при эмболиях, но соответствующим для нее является постепенное раз­витие симптомов. Это в особенности относится к нездоровым, страдающим облитерирующими болезнями периферических артерий, у каких тромбоз сосудов часто появляется на фоне развитой сети коллатералей. Только по мере прогрессирования тромбоза возникают выраженные симптомы стой­кой ишемии пораженной Артериовенозная аневризма конечности.

Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой ар­териальной дефицитности, каждую из которых делят на две формы (В. С. Савельев). При ишемии IA степени возникают чувство онемения и похолодания, парестезии; при 1Б степени присоединяются боли. Для ише­мии II степени свойственны нарушения чувствительности и активных движе­ний в Артериовенозная аневризма суставах конечностей от пареза (ПА степень) до параплегии (ПБ сте­пень). Ишемия III степени характеризуется начинающимся некрозом, о чем свидетельствует субфасциальный отек при Ша степени и мышечная кон­трактура при ишемии ШБ степени. Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности.

Кропотливо собранный анамнез нередко дает возможность поставить пра Артериовенозная аневризма­вильный подготовительный диагноз. Если у хворого с болезнью сердца, осложненным мерцательной аритмией либо аневризмой, в один момент возника­ют насыщенные боли в конечности, диагноз артериальной эмболии не под­лежит сомнению. В то же время острое нарушение кровообращения в пора­женной конечности у нездоровых, ранее страдавших тем либо другим облитери-рующим Артериовенозная аневризма болезнью сосудов, позволяет представить артериальный тромбоз.

Более информативными способами диагностики острой артериальной непроходимости являются ультразвуковое исследование и ангиография, ко­торые позволяют найти уровень и протяженность окклюзии, дают до­полнительные представления о нраве патологического процесса (эмбо­лия, тромбоз), состоянии коллатералей. К ангиографическим признакам эмболии относят отсутствие контрастирования пораженного участка маги Артериовенозная аневризма­стральной артерии, имеющей ровненькие гладкие контуры и слабо выраженную сеть коллатералей. При неполной обтурации артерии эмбол выслеживается в виде округлого либо округленного образования, обтекаемого контрастным ве­ществом. В случае острого тромбоза выявляют признаки органического по­ражения артерий (выпуклость, изъеденность контуров и др.).

Исцеление. Тромбозы и эмболии являются абсолютным показанием Артериовенозная аневризма к хи­рургическому исцелению, начиная с IA степени, потому что ограниченная тера­пия неспособна привести к полному лизису тромба либо эмбола. Консерва­тивное исцеление может быть назначено только клиентам, находящимся в очень томном состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности. Оно должно быть ориентировано на устранение причин Артериовенозная аневризма, содействующих прогрессированию ишемии. В комплекс лечеб­ных мероприятий следует включать препараты, владеющие тромболитиче-ским, антикоагулянтным, дезагрегационным и спазмолитическим действи­ем. Сразу должны быть назначены фармацевтические средства, улуч­шающие микроциркуляцию, метаболические процессы и центральную ге­модинамику. В текущее время более нередко применяемым тромболи-тиком являются урокиназа либо ее аналоги (стрептокиназа, стрептаза, стреп Артериовенозная аневризма-толиаза, целиаза, стрептодеказа и др.) — препараты, конкретно акти­вирующие профибринолизин (плазминоген). Стрептокиназа (продукт жиз­недеятельности бета-гемолитического стрептококка) является непрямым активатором плазминогена, урокиназа — прямым активатором плазминоге-на, выделенным из мочи. Другой (более дорогостоящий) продукт — это ре-комбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPA). Препараты вводят внутривенно капельно (системный тромболизис) в Артериовенозная аневризма протяжении несколь­ких дней до получения клинического эффекта либо внутриартериально через катетер, установленный проксимальнее тромба (региональный тромболизис) либо конкретно в тромб (локальный тромболизис). Недочетом имеющихся методик системного тромболизиса является большой расход дорогостоящих фибринолитических средств и высочайшая частота геморрагиче­ских осложнений. Более перспективна методика локального тромболизиса, которая заключается в пункции Артериовенозная аневризма артерии, установке катетера в самом тромбе на глубине 3—4 см с следующей инфузией малых доз тромболитика (500— 10 000 ЕД урокиназы) через особые мультиперфорированные катете­ры. Под непрерывным ангиографическим контролем катетер продвигают через зону окклюзии. По мере надобности функцию локального тромболизиса соединяют с чрескожной аспирационной тромбэктомией (отсасывающее действие создается за счет отрицательного давления), чрескожной Артериовенозная аневризма баллон­ной ангиопластикой либо установкой стента в модифицированную артерию.

Одним из более действенных антикоагулянтов прямого деяния, применяемых для исцеления острой артериальной непроходимости, является гепарин. Он препятствует образованию тромбина, заблокируя тем про­цесс свертывания крови. Антикоагулянтный эффект гепарина наступает сразу после внутривенного и через 10—15 мин после внутримышечного Артериовенозная аневризма введения и длится в течение 4—5 ч. Дневная доза гепарина состав­ляет 30 000—50 000 ЕД. Гепаринотерапия считается действенной, если вре­мя свертывания крови превосходит начальный уровень в 2—2,5 раза. При пе­редозировке гепарина может появиться геморрагический синдром, кото­рый избавляют введением 1% раствора протамина сульфата, 1 мг которого нейтрализует эффект 1 0 0 ЕД гепарина. Исцеление гепарином продолжают в течение 7—10 дней Артериовенозная аневризма. За 2 сут до его отмены назначают антикоагулянты не­прямого деяния. При всем этом суточную дозу гепарина равномерно понижают в 1 , 5 — 2 раза за счет уменьшения его разовой дозы. Более многообещающими продуктами являются низ­комолекулярные фракции гепарина (фраксипарин, клексан, фрагмин).

Рис. 18.25. Эмболэктомия из бедренной артерии при помощи ка­тетера Фогарти.

Антикоагулянты Артериовенозная аневризма непрямого деяния (неодику-марин либо пелентан, синкумар, фенилин и др.) по­давляют био синтез протромбина в рети-кулоэндотелиальной системе печени. Действие их начинается через 18—48 ч от начала внедрения и сохраняется в течение 2—3 дней после отмены пре­парата. Аспектом эффективности проводимой те­рапии служит величина протромбинового индекса. Хорошей Артериовенозная аневризма дозой продукта следует считать та­кую, которая понижает протромбиновый индекс до 35—40%. Более ранешным симптомом передози­ровки служит возникновение микрогематурии. Антидо­том антикоагулянтов непрямого деяния является витамин К (викасол).

Увеличение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов делает нужным предназначение пре­паратов, владеющих дезагрегационным действием, а именно трентала и курантила. Обозначенные сред­ства оказывают Артериовенозная аневризма больший эффект при внутривен­ном внедрении. Целенаправлено также использовать низкомолекулярный декстран (реополиглюкин), владеющий дезагрегационными качествами, уси­ливающий фибринолиз, улучшающий микроциркуляцию.

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, галидор) предпочти­тельнее вводить внутривенно. Для снятия болей и психомоторного возбуж­дения назначают анальгетики, фентанил, дроперидол, натрия оксибутират.

Метаболический ацидоз, часто развивающийся у нездоровых, просит контроля Артериовенозная аневризма над показателями кислотно-основного состояния и их своевре­менной корректировки введением 4% раствора натрия бикарбоната. Для улуч­шения метаболических процессов в тканях целенаправлено назначать вита­мины, компламин, солкосерил, а при соответственных показаниях — сер­дечные гликозиды и антиаритмические препараты.

Хирургическое исцеление острых артериальных эмболии заключается в удалении эмбола Артериовенозная аневризма и тромботических масс из просвета артерии при помощи катетера Фогарти. Катетер представляет собой гибкий эластичный провод­ник поперечником 2—2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом — латексный бал­лончик с узким направителем. При поражении артерий нижних конечно­стей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а при обтурации Артериовенозная аневризма артерий верхних конечностей — бифуркацию плечевой артерии. Делают попе­речную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, про­водя его через тромботические массы. Потом при помощи шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер (рис. 18.25). Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы. При восстановлении проходимо­сти артерии из Артериовенозная аневризма артериотомического отверстия возникает струя крови. На разрез в артерии накладывают сосудистый шов. При помощи баллонного катетера тромботические массы могут быть удалены не только лишь из перифери­ческих артерий, да и из бифуркации аорты. При тяжеленной ишемии, сопро­вождающейся отеком мускул (ША степени) либо мышечной контрактурой (ШБ степени), с целью Артериовенозная аневризма декомпрессии и улучшения тканевого кровотока по­казана фасциотомия.

При остром тромбозе, развившемся на фоне органического поражения артериальной стены, обычная тромбэктомия обычно неэффективна, потому что стремительно наступает ретромбоз сосуда. Потому она должна дополняться ре­конструктивной операцией. При развитии гангрены конечности показана ампутация.

Прогноз. При поздней диагностике острой артериальной непроходимости и Артериовенозная аневризма несвоевременном оказании квалифицированной мед помощи прогноз неблагоприятный.


art-terapiya-unikalnaya-metodika-marii-drezninoj-rossijskaya-blagotvoritelnost-v-zerkale-smi.html
arta-antoniu-1951-gr-ezhekvartalnij-otchet-otkritoe-akcionernoe-obshestvo-vimpel-kommunikacii-ukazivaetsya.html
artefakti-v-psihologii.html